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1. ¿Cuál es el motivo principal de su consulta?

Una revisión general

Tengo dolor o un problema concreto

Me falta alguna pieza o llevo una prótesis

Quiero mejorar la estética de mi sonrisa

Estoy interesado/a en ortodoncia o alineadores

Otro motivo (especifique)

2. ¿Le falta alguna pieza dental o lleva alguna prótesis (fija o removible)?

Sí, me falta una o varias piezas

Llevo una prótesis, pero no estoy cómodo/a con ella

No, tengo todos mis dientes naturales

3. ¿Qué le gustaría conseguir con el tratamiento?

Poder masticar mejor

Mejorar la estética de mi sonrisa

Tener una solución fija y duradera

Mantener lo que tengo en buen estado

4. ¿Cuál describiría mejor su situación actual?

He perdido alguna pieza hace poco

Llevo tiempo sin una o varias piezas

Estoy valorando distintas opciones de tratamiento

Solo quiero una orientación inicial

5. ¿Cómo prefiere que contactemos con usted?

Por teléfono

Por correo electrónico

Indique su número de teléfono:

Indique su dirección de email:

6. ¿A través de quién o cómo ha llegado hasta nosotros?

Me ha derivado otro profesional

Por recomendación de un paciente de la clínica

Por un familiar o amigo

He encontrado la clínica por Internet o redes sociales

Otro (especifique)

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